Al Amen Assistance & Services à la Personne

Afin de nous permettre de mieux cerner votre situation et vos attentes, nous vous remercions de bien vouloir remplir le plus précisément possible ce formulaire.

Vous pouvez aussi télécharger notre formulaire ici, le remplir et l'envoyer par email à a3spdjerba@gmail.com

Nous vous contacterons dans les meilleurs délais pour finaliser votre adhésion et vous proposer une gamme de services qui correspondra à vos besoins.

Pour plus d'informations, vous pouvez aussi nous appeler au (+216) 54 010 807

Attention, nos services s'adressent uniquement aux personnes fragilisées, âgées, handicapées ou convalescentes et non aux particuliers !

A // mes coordonnées

Date* (format : jj/mm/aaaa) :

Nom * :

Nom de jeune fille (le cas échéant) :

Prénom * :

Date de naissance * (format : jj/mm/aaaa) :

Adresse * :

Code postal & Ville * :

Téléphone fixe :

Téléphone portable * :

Email * :

Nom du médecin traitant :

Téléphone du médecin traitant :

Clinique ou hôpital souhaités :

Personne à prévenir en cas d'urgence (nom & tél.) * :

Pathologies connues & traitements (facultatif) :

B // Je suis intéressé(e) par les prestations suivantes :

1. Une assistance médicale :

si tierce personne, nom et tél. :

• fréquence de cette assistance médicale :

si autres, précisez :

2. Un besoin en matériel médical / paramédical :

fauteuil roulant béquilles / cannes de marche lit médicalisé appareil de surveillance cardiaque

surveillance glycémique autre(s) matériel(s), précisez :

3. Un besoin de transport médical :

• fréquence du transport médical :

si autres, précisez :

4. une aide à l'autonomie pour (plusieurs réponses possibles):

accompagnement à l'extérieur & aide aux courses aide à la toilette & à l'habillage assistance administrative

• fréquence de cette aide à l'autonomie :

si autres, précisez :

5. une aide aux tâches ménagères (plusieurs réponses possibles):

entretien ménager du logement entretien et repassage du linge jardinage bricolage

• fréquence de cette aide aux tâches ménagères :

si autres, précisez :

C // je souhaite laisser un message :

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